Приложение 2. Карта учета диспансерного обследования ветерана войны (инвалида, участника Великой Отечественной войны, лица, награжденного знаком "Жителю блокадного Ленинграда", бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей, супруга погибшего (умершего) инвалида и участника ВОВ, ветерана боевых действий в Афганистане, ветерана боевых действий (др.), члена семьи погибшего участника боевых действий

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 14 января 2014 г. N 14

_________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения,

проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

_________________________________________

Карта

учета диспансерного обследования ветерана войны (инвалида, участника Великой Отечественной войны, лица, награжденного знаком "Жителю блокадного Ленинграда", бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей, супруга погибшего (умершего) инвалида и участника ВОВ, ветерана боевых действий в Афганистане, ветерана боевых действий (др.), члена семьи погибшего участника боевых действий

             медицинская карта амбулаторного больного N 

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

6. Адрес места жительства: _________________________________________

город - 1, село - 2_________________________________________________

ул.___________________________дом_____ корп._________ кв.___________

7. Категория*   ИОВ  (ст. 14),  У  ВОВ (ст. 15), Блокадник (ст. 18),

узники  фашистских  лагерей,  супруги погибших (умерших) инвалидов и

участников  ВОВ  (ст. 21)  Ветеран  боевых  действий  в  Афганистане

(ст. 16), Ветеран боевых действий др. (ст. 16), член семьи погибшего

У БД (ст. 21).

8. Прикреплен  в  данном  учреждении  для: постоянного динамического

наблюдения - 1;     периодического     медицинского     осмотра - 3.

9. Лечебно-профилактическое  учреждение,  к  которому прикреплен для

постоянного  динамического  наблюдения (название, юридический адрес)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись врача-терапевта участкового _______________________

Дата окончания осмотра              _______________________

10. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача по регистру	Осмотрен на дому "1"; в АПУ "2"; стац-ре "3	Дата осмотра	Все имеющиеся DS (МКБ-10)	План лечебно-оздоровительных мероприятий				Ф.И.О (подпись врача)
						амбулаторное	стационарное	специализированное	санаторно-курортное
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Терапевт (врач общей практики)	01
Невролог	02
Хирург	03
Офтальмолог	04
Гинеколог	05
Другие специалисты по показаниям	06

11. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Перечень исследований	N строки	Дата получения результата
Лабораторные методы обследования	1
развернутый клинический анализ крови	1.1
общий анализ мочи	1.2
кровь на сахар	1.3
анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина)	1.4
определение уровня простатспецифического антигена в крови	1.5
Инструментальные методы	2
антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	2.1
функциональная диагностика:	2.2
R-графия (флюорография) органов грудной клетки	2.2.1
маммография (для женщин)	2.2.2
электрокардиография	2.2.3
ультразвуковое исследование органов брюшной полости	2.2.4
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (по показаниям)	2.2.5
эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям)	2.2.6
колоноскопия или ректороманоскопия (по показаниям)	2.2.7
определение остроты зрения	2.3
офтальмоскопия глазного дна	2.4
измерение внутриглазного давления (лицам старше 40 лет)	2.5
пальцевое исследование прямой кишки (лицам старше 30 лет)	2.6