Приложение 1. Положение об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 1

Положение

об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 9 января 2014 г. N 6)

I. Общие положения

1. Настоящее Положение разработано в соответствии и на основании полномочий, определенных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. В соответствии со ст. 89 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности реализуется посредством осуществления следующих полномочий:

проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности согласно ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Непосредственным исполнителем осуществления ведомственного контроля качества является отдел Главного управления по работе с обращениями граждан и контроля качества.

II. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

1. Отдел по работе с обращениями граждан и контролю качества (далее - Отдел) является структурным подразделением Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (далее - Главное управление).

2. Руководство деятельностью отдела осуществляет начальник отдела, назначаемый на должность и освобождаемый от должности начальником Главного управления в установленном законодательством порядке.

3. Начальник отдела осуществляет общее руководство отделом на основе единоначалия и несет ответственность за выполнение возложенных на отдел задач.

4. Начальник отдела подчиняется непосредственно начальнику Главного управления и заместителю начальника.

5. Сотрудники отдела назначаются на должности и освобождаются от должностей приказом начальника Главного управления по представлению начальника отдела по работе с обращениями граждан и контролю качества в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6. Структуру и штатную численность отдела утверждает начальник Главного управления по предложению начальника отдела по работе с обращениями граждан и контролю качества.

7. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами отдела (сектора контроля качества) по работе с обращениями граждан и контролю качества, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе (список сотрудников).

8. Перечень документов и разделов работы, подлежащих проверке в медицинской организации при проведении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

экспертиза оказания медицинской помощи конкретным пациентам, оценка соответствия оказания помощи стандартам и порядкам оказания медицинской помощи;

уголок потребителя: сведения о местонахождении медицинской организации (месте его государственной регистрации) - юридический адрес, режим работы, сведения о льготах отдельным категориям граждан, сведения о квалификации и сертификации специалистов, территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Алтайского края бесплатной медицинской помощи, копия лицензии, Положение о порядке оказания платных медицинских услуг в медицинской организации с прейскурантом цен, координаты контролирующих органов (Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Росздравнадзор, Роспотребнадзор), Федеральный закон "О защите прав потребителей", книга жалоб и предложений (или информации о ее местонахождении);

официальный сайт проверяемой медицинской организации, созданный согласно пп. 6 п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" в обязательном порядке содержащий следующую информацию:

режим работы организации;

условия оказания медицинской помощи, установленные территориальной программой государственных гарантий оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи;

виды оказываемой медицинской помощи;

показатели доступности и качества медицинской помощи;

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

перечень лекарственных препаратов, опускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;

лицензия (разрешенные виды деятельности, кем выдана);

утвержденное штатное расписание на текущий год;

комплексный план работы медицинской организации на год;

положение о структурных подразделениях медицинской организации;

должностные инструкции персонала (выборочно);

личные дела руководящего состава: главного врача, заместителей главного врача (приказ о назначении, личный листок по учету кадров, копия диплома, сертификата специалиста, свидетельство о повышении квалификации);

положение об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;

приказ о назначении ответственного должностного лица за внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации (зам. главного врача, имеющий тематическую подготовку);

приказ об организации работы врачебной комиссии в медицинской организации (Журнал регистрации заседаний врачебной комиссии, план- график заседаний ВК, протоколы ВК);

наличие в медицинской организации, во всех структурных подразделениях федеральных стандартов оказания медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи;

ведение учета клинико-экспертной работы в медицинской организации;

организация работы с обращениями граждан: (наличие и ведение журнала регистрации обращений граждан, организация и ведение личного приема граждан главным врачом медицинской организации и его заместителями (график личного приема граждан);

приказы о мерах административного взыскания, примененных к медицинскому персоналу по результатам проведенных служебных расследований, связанных с жалобами (обращениями) граждан в медицинскую организацию или вышестоящие инстанции;

ответы заявителям по письмам и обращениям (жалобам) больных и их родственников;

материалы социологических опросов пациентов, обратившихся в медицинскую организацию (анкета пациента, материалы (результаты) социологических опросов пациентов по оказанию медицинской помощи в конкретной медицинской организации, результаты бесед ответственных должностных лиц медицинской организации с выписываемыми больными);

решения администрации медицинской организации, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи;

материалы патолого-анатомических конференций, МСЭ, связанных с вопросами качества оказания медицинской помощи;

приказ о порядке предоставления платных медицинских услуг, образец договора на оказание платных услуг, прейскурант цен;

учетно-отчетная медицинская документация (согласно приказу Минздрава РФ от 30.12.2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации");

положение по медицинской организации об организации охраны труда, утвержденное главным врачом;

трудовые договоры с медицинскими и фармацевтическими работниками с четко сформулированными в них ограничениями, налагаемыми на данную категорию работников при осуществлении ими профессиональной деятельности согласно ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

9. Порядок организации работы в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приложение N 2).

10. По результатам ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности составляется Акт проверки.

Акт

проверки качества и безопасности медицинской деятельности при проведении ведомственного контроля

На  основании  приказа (распоряжения) Главного управления Алтайского

края    по    здравоохранению    и   фармацевтической   деятельности

от ____________ г. N ___________ за подписью начальника (заместителя

начальника)  Главного  управления  была  проведена проверка качества

безопасности  медицинской деятельности при проведении ведомственного

контроля в отношении ______________________________________________,

по адресу __________________________________________________________

Дата проведения проверки:___________________________________________

Акт составлен Главным управлением Алтайского края по здравоохранению

и  фармацевтической  деятельности  в  рамках ведомственного контроля

качества и безопасности медицинской деятельности.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

____________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица, Ф.И.О., дата)

Комиссия в составе:_________________________________________________

                           (Ф.И.О. экспертов, их должности)

____________________________________________________________________

в присутствии:______________________________________________________

____________________________________________________________________

                (уполномоченное должностное лицо)

В ходе проверки установлено:

1. Анализируемая медицинская документация:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Проведение    экспертизы    качества   медицинской   помощи   при

осуществлении   внутреннего   контроля   качества   и   безопасности

медицинской деятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Сведения  о  профессиональной  подготовке  руководящего состава и

специалистов.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Обеспечение   лечебно-диагностического   процесса  лекарственными

средствами, изделиями медицинского назначения.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Документы,  регламентирующие  план работы медицинской организации

на год.

____________________________________________________________________

6.1 Нормативные   документы   по  внутреннему  контролю  качества  и

безопасности   медицинской   деятельности   (приказ  об  организации

внутреннего    контроля    качества   и   безопасности   медицинской

деятельности, о создании врачебной комиссии).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.2. Наличие   должностных   инструкций   персонала,   положение   о

структурных  подразделениях  нормативных  документов, инструкций для

обеспечения деятельности структурных подразделений.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации

при  осуществлении  медицинской  деятельности,  соблюдение  "Типовой

инструкции  по  заполнению  форм  первичной медицинской документации

лечебно-профилактических учреждений".

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

По результатам проверки главному врачу поручено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                     Члены комиссии:

                                         ___________________________

                                                  (подпись)

                                         ___________________________

                                                  (подпись)

                                         ___________________________

                                                  (подпись)

Акт   составлен   в   двух экземплярах,  один  вручен  представителю

медицинской организации.

При   проведении   проверки  присутствовали,  с  актом  ознакомлены/

отказались от ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

        Ф.И.О. уполномоченного должностного лица, подпись

11. При выявленных грубых нарушениях составляется предписание об устранении выявленных нарушений с определением сроков их устранения.

12. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

13. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.