Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления
сельского хозяйства Алтайского края
от 06 сентября 2013 г. N 106

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии _____________________________________________ (вид субсидии)
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Среднесписочная численность работающих с начала текущего года на последнюю отчетную дату, человек
Среднемесячная заработная плата (доход) одного работающего с начала текущего года, рублей

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах, что предупреждён о возможности привлечения к уголовной ответственности за предоставление недостоверной информации;

обязанность возврата полученной субсидии в случае выявления фактов, повлекших необоснованное предоставление субсидий, в доход краевого бюджета в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения;

тот факт, что не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.

Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе, а также получения Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края информации о задолженности по налогам и сборам, страховым взносам, зачисляемым в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховым взносам на обязательное медицинское страхование, статистических и иных сведений в рамках межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН             КПП            БИК               ОКАТО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии                    _________________ ___________

                                             Ф.И.О.       (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                    _________________ ___________

                                             Ф.И.О.       (подпись)

М.П. "____" ____________ 20___ г.