Приложение 3

Приложение 3
к приказу Главного управления
экономики и инвестиций Алтайского края
от 10 декабря 2013 г. N 43

Заявка
на предоставление субсидии

     Субъект малого и среднего предпринимательства _________________

___________________________________________________________________;

           (полное наименование получателя субсидии)

юридический адрес __________________________________________________

___________________________________________________________________;

адрес места осуществления деятельности _____________________________

___________________________________________________________________;

телефон (______) ________________, факс (______) __________________;

электронная почта _____________________; сайт _____________________.

     Контактное лицо ______________________________________________;

телефон (______) _________________, факс (______) _________________;

сотовый телефон ___________; электронная почта ____________________.

     Просит предоставить субсидию для возмещения части затрат:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Достоверность   предоставленных   сведений  гарантирую.  Против

предоставлении  информации в рамках межведомственного взаимодействия

о деятельности компании органами государственной власти не возражаю.

_________________________ _________________ ________________________

 (наименование должности)     (подпись)      (Ф.И.О. руководителя)

"____" __________ 20___ г.

М.П.