Приложение 1. Заявление на единовременную денежную выплату

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 4 декабря 2014 г. N 867 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу Главного управление
от 25 апреля 2014 г. N 299
(с изменениями от 4 декабря 2014 г.)

Начальнику Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

И.В. Долговой

Иванова Сергея Ивановича, врача-

хирурга краевого государственного

бюджетного учреждения здравоохранения

"Городская больница N 5, г. Бийск"

(наименование по уставу).

Заявление

Я, Иванов Сергей Иванович, 26.06.1985 года рождения;

(паспорт 01 01 N 247778, выдан ОВД Бийского района, 23.11.2002 г.);

сведения об образовании: диплом 01 02 N 358 выдан АГМУ 26.06.2010 г.;

проживающий по адресу: 656058, Алтайский край, Бийский район, с. Новое, ул. Некрасова, 125 кв. 62, телефон (3854)22-1-87; электронный адрес: ivanov@mail.ru;

КГБУЗ Городская больница N 5, заведующий хирургическим отделением;

дата заключения трудового договора 30.12.2011.

Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления на лицевой счет в финансово-кредитной организации.

Номер счета 00000000000000000.

Дата заполнения

подпись

К заявлению прилагаются заверенные копии следующих документов:

паспорта;

трудового договора и трудовой книжки, свидетельствующих о работе в учреждении;

диплома об образовании, сертификата специалиста;

документа о послевузовском образовании (удостоверение об окончании интернатуры или клинической ординатуры);

сертификата специалиста.