Приложение 2. Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам Алтайский край

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 25 апреля 2014 г. N 299

Заявка

на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на ______________ 2014 года

Алтайский край

     В  соответствии  с  пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального

закона   от   29   ноября   2010   года  N 326-ФЗ  "Об  обязательном

медицинском   страховании  в  Российской  Федерации"  представляется

Заявка   на  получение  иных  межбюджетных  трансфертов  из  бюджета

Федерального  фонда  обязательного  медицинского страхования в сумме__

тыс. рублей     на     единовременные     компенсационные    выплаты

медицинским работникам в количестве_чел. согласно сведениям:

N п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательной организации высшего профессионального образования	Наименование медицинской организации, с которой медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположена медицинская организация, код ОКТМО	Дата заключения трудового договора с медицинской организацией	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Главный врач медицинской организации            ________________/ФИО

"___" ___________________ 2014 г.

Исполнитель (телефон)