Приложение 1.2. Информированное согласие (отказ) на медико-социальное сопровождение беременной женщины, матери и несовершеннолетнего, затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа

Приложение 1.2
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 13 ноября 2012 г. N 1013

Информированное согласие (отказ) на медико-социальное сопровождение беременной женщины, матери и несовершеннолетнего, затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа*

     Я _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

______ года рождения, проживающая (ий) по адресу: __________________

__________________________________________________, подтверждаю свое

согласие (отказ) на передачу обменной карты в учреждения социального

обслуживания    по    месту    жительства   для   медико-социального

сопровождения.

     Согласна  (отказываюсь)  на  посещение социальным работником на

дому.

Подпись пациента:_______________________ Дата: _____________________

Подпись врача:__________________________ Дата: _____________________

     * согласно  приказа  Главного  управления  Алтайского  края  по

здравоохранению и фармацевтической деятельности и Главалтайсоцзащиты

от   03.12.2008 г.   N 617/166   "Об  организации  межведомственного

взаимодействия  по  медико-социально-психологическому  сопровождению

беременных   женщин,   матерей   и   несовершеннолетних,  затронутых

проблемой ВИЧ/СПИДа"