Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 13 ноября 2012 г. N 1013 "О дополнительных мерах по профилактике передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании"
- Приложение 1. Алгоритм медико-социального сопровождения беременных с ВИЧ-инфекцией
- Приложение 1.4. Карта социального сопровождения беременных
Приложение 1.4. Карта социального сопровождения беременных
Приложение 1.4
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 13 ноября 2012 г. N 1013
Шифр______________
Карта социального сопровождения беременных
Дата открытия карты______________
Сведения о пациенте и членах его семьи
1. Ф.И.О. пациента__________________________________________________
Дата рождения "_______"_______________________________г.
2. Адрес регистрации:
Населенный пункт______________________Улица_________________________
Дом__________Квартира_________________Телефон_______________________
3. Адрес постоянного места жительства:
Населенный пункт______________________Улица_________________________
Дом__________Квартира_________________Телефон_______________________
4. Основные выявленные проблемы ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Рекомендации по организации медико-социально-психологического
сопровождения (медицинская составляющая)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Дополнительные сведения (состав семьи, жилищные условия и т.д.)
____________________________________________________________________
7. ЛПУ представившее сведения: _____________________________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____"__________________200__г.
Подпись медицинского работника___________/_______________/
Ф.И.О.
Социальный паспорт семьи
1. Социальный статус семьи__________________________________________
2. Сведения о членах семьи:
|
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ближайшее социальное окружение:
|
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Место проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Результаты анализа социальных связей (проблемы, ресурсы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Результаты предварительной диагностики психологических проблем
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Рекомендации по организации медико-социально-психологического
сопровождения_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____"__________________200__г.
Подпись социального работника____________/_______________/
Ф.И.О.