Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                               Председателю комитета общего

                               и профессионального образования

                               Ленинградской области

                               от _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего (проживающей) по адресу:

                               _____________________________________

                               ____________________________________,

                               номер телефона: _____________________

                            Заявление

   Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с

областным законом от 15 июля 2010 года N 40-оз "О ежемесячной

денежной выплате лицам, удостоенным почетного звания "Народный

учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации" как

удостоенному почетного звания "Народный учитель СССР", "Народный

учитель Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

   Выплату прошу перечислять на лицевой счет N ____________________,

открытый в _________________________________________________________

                  (наименование банка/кредитной организации,

                         наименование/номер филиала)

____________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

   удостоверение к почетному званию "Народный учитель СССР",

"Народный учитель Российской Федерации" (нужное подчеркнуть);

   пенсионное удостоверение;

   трудовая книжка;

   реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации

Российской Федерации.

   Документы представляются в подлинниках либо в копиях, верность

которых засвидетельствована в установленном законодательством

порядке.

   Я проинформирован о том, что при недостоверности представленных

мною данных, на основании которых мне будет назначена ежемесячная

денежная выплата, перечисленные мне денежные средства подлежат

возврату в качестве неосновательного обогащения.

"__" ____________ 20__ года                          _______________

                                                        (подпись)