Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 17.02.2020 N 9

Приложение N 1
к Порядку

                           В ____________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при

                           рождении)

                           документ, удостоверяющий личность заявителя

                           (законного представителя)

                           ______________________________________________

                           серия _____ N ___________ документа

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                           Гражданство __________________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                           Дата и место рождения: _______________________

                           ______________________________________________

                           адрес места жительства: ______________________

                           ______________________________________________

                           адрес места пребывания (фактического

                           проживания):

                           ______________________________________________

                           телефон (адрес электронной почты)

                           ______________________________________________

                           действующий в интересах ______________________

                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                           документ, подтверждающий полномочия

                           законного представителя ______________________

                           ______________________________________________

                           серия _____ N ___________ документа

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

              N _____________ от "__" __________ 20__ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги)

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________ ________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): ________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера, уголовно-правового или административно-правового характера, связанная, с изоляцией его от общества, (нужное указать): ________________________________________________________________
2		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________ ________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нежное указать): _________________________________________________________________
		в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службе по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ___________________________________________________________________
3		Наименование государственной услуги (услуг): _________________________ ___________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставлений: а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________
		в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ____________________________________________________________________

     Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

сведения о составе семьи: <*>

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство

__________________

     <*> Данный    раздел    заполняется    только  в  случае,  если  это

предусмотрено  постановлением  о  предоставлении  государственной  услуги

(услуг).

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   а  также  об  обеспечении  этим  органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические)  для  защиты  персональных  данных  в  процессе обработки. В

случае    возникновения    обстоятельств,  влияющих  на  право  получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О  принятом  решении   прошу  меня   проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

        /--\                    /--\                                /--\

на руки |  | направить по почте |  | направить по электронной почте |  |

        \--/                    \--/                                \--/

             адрес эл. почты: ___________________

Для  назначения  государственной  услуги (услуг)  предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

_________________________________________________________________________

   подпись заявителя            Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.       (дата принятия

                                  специалиста)            документов)

                           Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                           заявителя полностью)

Для  назначения   государственной   услуги  (услуг)   приняты   следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом

_________________________________________________________________________

   (подпись специалиста)        (Ф.И.О. специалиста полностью)