Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
Сысертского городского округа
от 07.02.2020 г. N 197

                                                                    Форма

                                   МКУ "Сысертский районный архив"

                                   от ___________________________________

                                            (наименование юр. лица /

                                            ФИО полностью физ. лица)

                                   ______________________________________

                                           (почтовый адрес заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность заявителя)

                                   ______________________________________

                                             (ОГРН, ИНН юр. лица)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                        (адрес электронной почты)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (укажите интересующие вопрос, событие, факт, сведения и хронологические

                    рамки запрашиваемой информации)

     Приложение:

N п/п	Наименование представляемого документа	Реквизиты представляемого документа
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Доверенность на осуществление действий от имени заявителя
3.	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя - юридического лица
4.
5.

     Документы,    указанные  в  пунктах  4-5  могут  быть  предоставлены

заявителем по собственной инициативе и не являются обязательными.

     Мне  разъяснено,  что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1

статьи    7  Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об

организации    предоставления   государственных  и  муниципальных  услуг"

органы,  предоставляющие  муниципальные  услуги,  не  вправе требовать от

заявителя  осуществления  действий, в том числе согласований, необходимых

для    получения    муниципальной  услуги  и  связанных  с  обращением  в

государственные  органы, органы местного самоуправления и организации, за

исключением  услуг,  которые  являются  необходимыми  и обязательными для

предоставления  муниципальной  услуги,  что  документы,  перечисленные  в

приложении    N 2   к  Административному  регламенту,  необязательны  для

представления    и    могут    быть   получены  органом,  предоставляющим

муниципальную  услугу,  самостоятельно.  Документы  приобщаются  мною  по

собственной инициативе.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных   в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах.

Согласие  действует  в  течение  одного года со дня подписания настоящего

заявления.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

в письменной форме.

     Результат   предоставления  услуги  (проставьте  знак  "V"  напротив

выбранного способа):

  /-\

  \-/получу лично;

  /-\

  \-/прошу направить почтовым отправлением по адресу: ___________________

  /-\

  \-/получу лично в МФЦ по адресу: ______________________________________

"___" _________________ _______ года  ________________  _________________

             (дата)                      (подпись)   (инициалы и фамилия)