Приложение 1. Запрос

Приложение 1
к Правилам рассмотрения в
Департаменте здравоохранения
Орловской области запросов
субъектов персональных
данных или их представителей

                     Члену Правительства Орловской области - руководителю

                           Департамента здравоохранения Орловской области

                           ______________________________________________

                            (имя, отчество (в случае наличия), фамилия)

                           ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

                                             субъекта персональных данных

                           ______________________________________________

                             или его представителя в родительном падеже)

                           ______________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи основного документа,

                                 удостоверяющего личность субъекта

                           ______________________________________________

                              персональных данных или его представителя,

                           ______________________________________________

                                 наименование выдавшего его органа)

                           ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

     (В случае если с запросом о предоставлении информации, касающейся

      обработки персональных данных, обращается представитель субъекта

         персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты

              доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия этого представителя)

                                   запрос

     (Указываются сведения, подтверждающие участие  субъекта персональных

данных в отношениях  с  Департаментом  по  проектам  развития  территорий

Орловской области  (номер  договора,  дата  заключения  договора  и (или)

иные   сведения),  либо  сведения,  иным   образом   подтверждающие  факт

обработки  персональных   данных  Департаментом   по  проектам   развития

территорий Орловской области)

     Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки

_________________________________________________________________________

  (моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных

               данных, чьим представителем он является)

в Департаменте здравоохранения Орловской области: _______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается  перечень  сведений,   установленных  частью 7 статьи 14

Федерального  закона   от   27  июля  2006 года N 152-ФЗ  "О персональных

данных",   которые   должно   предоставить   Управление   государственной

гражданской службы, кадров и противодействия коррупции Орловской области)

________________     ____________________________________________________

    (подпись)           (фамилия, имя, отчество (в случае наличия))

______________________

(число, месяц, год)