Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления образования
и молодежной политики Алтайского края
от 23 апреля 2014 г. N 2530

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Зачисление в краевые
государственные общеобразовательные организации"
краевыми государственными специальными
(коррекционными) образовательными учреждениями для
обучающихся, воспитанников с ограниченными
возможностями здоровья

Заявление
о зачислении ребенка в краевую государственную общеобразовательную организацию в порядке перевода

   Зачислить в ___________ кл. с "___" _________________ 20___ г.

_____________________________      _________________________________

(ФИО руководителя (директора)       подпись руководителя (директора)

         КГС(К)ОУ                             КГС(К)ОУ

                         Руководителю (директору)___________________

                         ___________________________________________

                                    наименование КГС(К)ОУ

                         ___________________________________________

                            ФИО руководителя (директора) КГС(К)ОУ

Заявление

     Прошу зачислить в порядке перевода в __________ класс _________

_______________________________________________________моего ребенка

     указать номер класса, Наименование КГС(К)ОУ

____________________________________________________________________

                       указать ФИО ребенка

Дата рождения ребенка: "____" ___________________ 20__ г.

Место рождения ребенка:____________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)______________________________________;

Отец ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)______________________________________;

Иной законный представитель ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)______________________________________;

Адрес    места   жительства   ребенка,   его   родителей   (законных

представителей):____________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные  телефоны  родителей  (законных  представителей)  ребенка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     С  лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством     о     государственной    аккредитации,    уставом

общеобразовательной  организации ознакомлен(а)______________________

____________________________________________________________________

                               подпись

     Согласие   на   обработку  персональных  данных,  в  том  числе

персональных    данных    ребенка,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации______________________________

____________________________________________________________________

                               подпись

Дата подачи заявления: "___" _______________ 20___ года

______________________________      ________________________________

   ФИО (последние - при                     подпись заявителя

   наличии) заявителя