Приложение

Приложение
к приказу Главного управления образования
и молодежной политики Алтайского края
от 5 мая 2014 г. N 2721

Заявление
о зачислении ребенка в краевую государственную организацию дополнительного образования

     Зачислить в __________ с "___" __________________ 20___ г.

______________________________     _________________________________

 ФИО руководителя (директора)       подпись руководителя (директора)

              Руководителю (директору)______________________________

                                       наименование образовательной

              ______________________________________________________

                    организации ФИО руководителя (директора)

Заявление

     Прошу зачислить в______________________________________________

                             указать образовательную программу

______________________________________________________ моего ребенка

  указать наименование образовательной организации

____________________________________________________________________

            указать ФИО(последнее при наличии) ребенка

     1. Дата рождения ребенка: "___" _________________ 20___ г.

     2. Место рождения ребенка:

Получатели услуги:

Мать ребенка:

     1. ФИО (последнее при наличии)________________________________;

     2. Контактный телефон_________________________________________;

     3. E-mail:____________________________________________________.

Отец ребенка:

     1. ФИО (последнее при наличии)________________________________;

     2. Контактный телефон_________________________________________;

     3. E-mail:____________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

     1. ФИО (последнее при наличии)________________________________;

     2. Контактный телефон_________________________________________;

     3. E-mail:____________________________________________________.

     В   отдельных   случаях   предоставляется  информация  о  лице,

действующем  от  имени  законного представителя ребенка на основании

доверенности:

     1. ФИО (последнее при наличии)________________________________;

     2. Контактный телефон_________________________________________;

     3. E-mail:____________________________________________________.

     С  лицензией  на  право  ведения  образовательной деятельности,

свидетельством  о  государственной аккредитации, уставом организации

дополнительного  образования,  правилами  приема  в  организацию,  с

содержанием образовательных программ ознакомлен (а)_________________

                                                        подпись

     Согласие   на   обработку  персональных  данных,  в  том  числе

персональных    данных    ребенка,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации _____________________________

                                                   подпись

Дата подачи заявления: "___" ____________________ 20___ г.

____________________________________        ________________________

ФИО(последнее при наличии) заявителя           подпись заявителя