Приложение 3. Разрешение о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязных аэростатов над муниципальным
образованием Каменский район Пензенской области"

Разрешение о предоставлении муниципальной услуги

"___" __________ 20___ г.                                       N _______

     Выдано: ____________________________________________________________

               (ФИО лица, индивидуального предпринимателя, наименование

                                   организации)

адрес места нахождения (жительства): ____________________________________

свидетельство о государственной регистрации: ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер)

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                                  (серия, номер)

На выполнение ___________________________________________________________

                  (указывается вид деятельности - авиационные работы,

              парашютные прыжки, демонстрационные полеты воздушных судов,

              полеты беспилотных летательных аппаратов, подъемы привязных

             аэростатов над населенным пунктом муниципального образования

                        Каменский район Пензенской области)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

                     государственный регистрационный

                (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: ___________________________________________________________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

Сроки использования воздушного пространства: ____________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

М.П.

___________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)