Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 18.02.2020 N 289

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В Управление архитектуры,

градостроительства и земельных отношений

администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

от ________________________________________

(наименование застройщика) адрес регистрации:

__________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

телефон: __________________________________

В случае, если застройщиком является

физическое лицо: ___________________________

__________________________________________

(Ф. И. О. (последнее - при наличии) паспорт (серия, номер)

__________________________________________

(кем выдан, когда)

В случае, если застройщиком,

специализированным застройщиком является

юридическое лицо:

ИНН: _____________________________________

ОГРН: ____________________________________

В случае, если с заявлением обращается

представитель заявителя:

Ф. И. О. представителя (последнее -

при наличии)

__________________________________________

__________________________________________

дата выдачи доверенности:

сроком на ________________________________

серия, номер доверенности _________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________ __

(описание этапа строительства, реконструкции в случае выдачи разрешения на этап) расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование улицы, номер здания или строительный адрес, при отсутствии адреса - местоположение)

Правоустанавливающие документы на земельный участок:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование правоустанавливающего документа)

от "___" ____________ N __________________

____________________________________________________________________ __

(срок действия правоустанавливающего документа)

____________________________________________________________________ __

(наименование уполномоченного органа, выдавшего правоустанавливающие документы на земельный участок) Кадастровый номер земельного участка:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(при наличии)

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(при наличии)

Разрешение на строительство "___" ______________ N ______________________

Выдано _______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, его выдавшего) Строительство (реконструкция) осуществлялась на основании:

- договора от "___" _______________ N ____________________

заключенного с ________________________________________________________

(указать лицо, с которым был заключен договор, его адрес,

ИНН - для юридического лица)

- на ином основании ____________________________________________________

(указать иное основание)

Осуществлен государственный строительный надзор - да/нет (ненужное зачеркнуть).

Технический план объекта капитального строительства от _________ N ___________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(дата подготовки технического плана; Ф. И. О. (последнее - при наличии) кадастрового инженера номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

Строительство осуществлялось в сроки:

Начало строительства: __________________________________________________

Окончание строительства: _______________________________________________

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего, в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сообщаю, что построенный/реконструированный объект капитального строительства соответствует требованиям технических регламентов, техническим условиям присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения (при их наличии).

Параметры построенного/реконструированного объекта капитального строительства соответствуют проектной документации.

Необходимые к заявлению документы прилагаются. Заявитель (представитель заявителя) подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

- представить в электронной форме в личный кабинет заявителя (при направлении заявления через ЕПГУ либо РПГУ);

- представить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью;

- выдать через многофункциональный центр;

- вручить лично;

- направить на электронную почту (указывается адрес электронной почты)

_________________________________________________________________;

- сообщить по телефону либо направить факсимильным сообщением о готовности к получению (указывается телефонный код и номер телефона либо факса)

_________________________________________________________________;

- направить посредством почтового отправления по адресу: _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложение:

Заявитель: __________________________________________________ ________________

(для юридического лица - должность, печать (при наличии) (Ф.И.О.) (Подпись)