Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений об объектах
имущества, включенных в перечень
муниципального имущества, предназначенного
для предоставления во владение и
(или) в пользование субъектам малого
и среднего предпринимательства и
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого
и среднего предпринимательства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАПРОС

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО