Приложение

Приложение
к распоряжению
Жилищного комитета
от 18 февраля 2020 г. N 108-р

Приложение N 4
к Административному регламенту Жилищного комитета
по предоставлению государственной услуги по принятию
на основании заключений городской межведомственной
комиссии принимать решения о признании многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
с указанием сроков отселения физических и юридических лиц,
за исключением случаев, когда принятие указанных решений
отнесено к компетенции федеральных органов исполнительной власти

                               Акт

                     обследования помещения

N________________                                  _________________

                                                          (дата)

____________________________________________________________________

  (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

 власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии___________________________________________________

                     (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного  им лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения, многоквартирного дома по заявлению

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

лица)

и составила настоящий акт  обследования  помещения (многоквартирного

дома)______________________________________________________________.

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                           эксплуатацию)

   Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных

конструкций, инженерных систем здания, оборудования и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории_____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка   результатов   проведенного   инструментального  контроля  и

других видов контроля и исследований________________________________

____________________________________________________________________

 (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

               фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Заключение межведомственной комиссии по результатам  обследования

помещения

   Приложение к акту:

   а) результаты инструментального контроля;

   б) результаты лабораторных испытаний;

   в) результаты исследований;

   г) заключения экспертов специализированных организаций;

   д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________    _________________________

   (подпись)                (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________    _________________________

   (подпись)                (ф.и.о.)

_______________    _________________________

   (подпись)                (ф.и.о.)