Приложение. Заявка на проведение аукциона на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение
к Порядку

Дата регистрации	ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АУКЦИОНА НА ПРАВО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ	Регистрационный номер

                       1. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.1.	Полное наименование
1.2.	Почтовый индекс и адрес места нахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН)

             2. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

2.1.	Адрес размещения рекламной конструкции
2.2.	Описание места размещения рекламной конструкции
2.3.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления, тип фундамента
2.4.	Наличие подсветки
2.5.	Геометрические размеры информационного поля, метров		Количество сторон
2.6.	Площадь информационного поля, кв. метров
2.7.	Предполагаемый срок размещения

                   3. ПОДПИСЬ И ПЕЧАТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

3.1. Ф.И.О.                                                          М.П.

                 4. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ

_________________________________________________________________________