Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении социальной услуги по оплате стоимости пребывания ребенка в лагерях с дневным пребыванием детей

Приложение N 1
к Порядку

Форма заявления
о предоставлении социальной услуги по оплате стоимости пребывания ребенка в лагерях с дневным пребыванием детей

В _________________________________________

___________________________________________

(наименование организации, организующей

лагерь с дневным пребыванием детей)

___________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________

___________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

___________________________________________

(адрес места жительства, номера служебного,

___________________________________________

домашнего телефонов)

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, год рождения)

_________________________________________________________________

социальную услугу по:

- оплате стоимости пребывания ребенка в лагере с дневным пребыванием детей, расположенном на территории Ярославской области

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование организации, адрес месторасположения)

Основание - отнесение ребенка к категории (нужное отметить):

- ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации:
- ребенок, оставшийся без попечения родителей
- ребенок-инвалид
- ребенок, проживающий в малоимущей семье
- ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
- ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев
- ребенок - жертва насилия
- ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях
- ребенок с ограниченными возможностями здоровья
- ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
- ребенок с отклонениями в поведении
- безнадзорный ребенок
- ребенок погибшего сотрудника правоохранительных органов или военнослужащего
- ребенок-сирота

Период (смена) - с ________________ до ________________ 20___ г.

"___" _____________ 20___ г.

________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)