Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 9 июня 2014 г. N 79

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Номер и дата соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования в области животноводства
Наименование страховой организации

     Заявитель  просит  причитающиеся  субсидии  на возмещение части

затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного

страхования  в  области животноводства перечислить на расчетный счет

страховой организации по следующим реквизитам:

ИНН              КПП             БИК             ОКТМО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

     Заявитель подтверждает:

     достоверность    информации,   содержащейся   в   заявлении   и

прилагаемых к нему документах;

     тот  факт,  что  он  предупрежден  о  возможности привлечения к

уголовной    ответственности    за    предоставление   недостоверной

информации;

     тот  факт,  что  он не находится в процессе банкротства и (или)

ликвидации.

     В    случае    выявления   фактов,   повлекших   необоснованное

предоставление  субсидий,  указанные  субсидии  подлежат  возврату в

доход  в  краевой  бюджет  в  течение  30  дней  с  даты обнаружения

соответствующего нарушения.

     Заявитель  не  возражает  против  доступа  к  представленным им

документам  третьих  лиц,  участвующих  в  их  экспертизе,  а  также

получения  Главным  управлением  сельского хозяйства Алтайского края

сведений  в  рамках  межведомственных  соглашений  об информационном

взаимодействии.

ИНН              КПП             БИК             ОКТМО

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Руководитель организации -

получателя субсидии            ___________________ Ф.И.О.

                                    (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии            ___________________ Ф.И.О.

                                    (подпись)

"____" ____________ 20___ г.

М.П.