Приложение 1. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 ноября 2020 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Инта" Республики Коми от 11 ноября 2020 г. N 11/1756

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на
учет и выдача направлений для
зачисления детей в образовательные
организации, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования",
утвержденному постановлением
администрации МОГО "Инта"
от 19 февраля 2020 года N 2/266

С изменениями и дополнениями от:

11 августа, 11 ноября 2020 г.

N запроса		Отдел образования администрации МОГО "Инта"
		Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" _______________ 20___ года рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _________

N ________________

Место рождения

ребенка _________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей (законных представителей):

Мать: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предпочитаемый язык образования _________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок имеет право внеочередного, первоочередного направления в детский сад:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (категория, N и дата выдачи документа)

Направленность группы ___________________________________________________

                      (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,

                             оздоровительная с указанием типа)

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

                         (кратковременного пребывания, сокращенного дня,

                          полного дня, продленного дня, круглосуточного

                                        пребывания детей)

Желаемая дата приема в ДОО ____________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)

_________________________________________________________________________

Фамилии,  имена братьев и (или) сестер ребенка,  посещающих указанную ДОО

при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем

_________________________________________________________________________

               (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6
7
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан	Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________                  ______________________________

          Дата                                        Подпись/ФИО