Приложение

Приложение
к приказу Федеральной
службы по труду и занятости
от 13.12.2019 г. N 351

"Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по труду и занятости
от 23 января 2014 г. N 21

                              ЭКСТРЕННОЕ

   сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином

  чрезвычайном происшествии на территории ______________________________

                                          (субъект Российской Федерации)

      1. Дата  и  время  группового   несчастного  случая  (чрезвычайного

 происшествия):

 ________________________________________________________________________

      2. Место происшествия:

 ________________________________________________________________________

    (область / край / республика, город  /  населенный  пункт  и  т.п.,

 улица, дом / строение, автомобильная дорога,  иное  место,  наименование

           организации, цеха, участка, объекта, площадки и т.п.)

      3. Вид группового несчастного случая (чрезвычайного происшествия):

 ________________________________________________________________________

    (указывается из приложения "Сведения  о  видах  (типах)  несчастных

    случаев с тяжелыми последствиями" Ведомственной отчетности о работе

         территориальных органов Роструда; при воздействии других

        неклассифицированных травмирующих факторов - указать каких)

      4.  Обстоятельства  группового  несчастного  случая,  чрезвычайного

 происшествия (со ссылкой на источник информации):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (установленные на момент передачи экстренного сообщения обстоятельства,

   предшествовавшие несчастному случаю (происшествию); последовательное

   изложение событий и действий пострадавших и иных лиц; описание самого

    нечастного случая (происшествия), последствия несчастного случая

                              (происшествия)

      5. Пострадавшие 1:

      5.1. общее число пострадавших ___, в том числе погибших ___.

      5.2. персональные сведения (отдельно о каждом):

      1)

      2)

 ________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О, дата и год рождения, должность)

      5.3. наличие трудовых отношений:

 ________________________________________________________________________

        (да / нет / устанавливается; выполняли работы по трудовому

     договору, по договору гражданско-правового характера, по устной

     договоренности; не являются работниками и не выполняли работы по

                   чьему-либо поручению; иное - указать)

      6. Режим чрезвычайной ситуации:

 ________________________________________________________________________

      (введен / не введен, если введен, то кем (должность, Ф.И.О),

                  классификация чрезвычайной ситуации)

      7. Оперативный штаб:

 ________________________________________________________________________

      (создан / не создан; если создан, то кем (должность, Ф.И.О),

      должностное лицо ГИТ, включенное в состав оперативного штаба

                           (должность, Ф.И.О)

      8. Меры, принятые государственной  инспекцией  труда  в  Российской

 Федерации:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      в том числе:

      должностное лицо, направленное на место происшествия:

 ________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О)

      наименование  органов,  организаций  с   которыми   взаимодействует

 государственная инспекция труда в субъекте Российской Федерации:

 ________________________________________________________________________

    (следственные органы, прокуратура, органы МЧС России, органы ГИБДД

   МВД России, медицинские учреждения, федеральный орган исполнительной

 власти, осуществляющий государственный контроль (надзор) в установленной

   сфере деятельности, органы исполнительной власти субъекта Российской

                             Федерации и др.)

      9.  Сведения  об  организации,  в   которой   произошел   групповой

 несчастный случай (чрезвычайное происшествие) 2:

 ________________________________________________________________________

    (полное наименование работодателя (юридического, физического лица),

              адрес (юридический и фактический), ИНН, ОКВЭД)

      9.1. общая численность работников в организации (филиале):

 ________________________________________________________________________

     9.2. наличие задолженности по заработной плате:

 ________________________________________________________________________

    (да / нет; если да, то сумма задолженности,  количество  работников

                    перед которыми имеется задолженность)

      9.3. наличие коллективного договора:

 ________________________________________________________________________

                                  (да / нет)

      9.4. наличие договора добровольного (обязательного) страхования:

 ________________________________________________________________________

        (да / нет; полное наименование страховой компании, N договора)

      9.5. сведения о предполагаемых выплатах:

      по коллективному договору:

 ________________________________________________________________________

      (да / нет; компенсация морального вреда, материальная помощь,

                      выплата на погребение и др.)

     по договору добровольного (обязательного) страхования:

 ________________________________________________________________________

  (да / нет; страховые выплаты, предусмотренные договором добровольного

                     (обязательного) страхования)

      иные выплаты:

 ________________________________________________________________________

        (да / нет; ссылка на документы устанавливающие данные выплаты)

      10. Комиссия по расследованию группового несчастного случая:

 ________________________________________________________________________

        (формируется  - да/ нет, если нет, то указать причину; кем

    формируется комиссия, кто возглавляет комиссию (должность, Ф.И.О),

  должность и Ф.И.О должностного лица ГИТ включенного в состав комиссии

  (председатель / член комиссии / проводит дополнительное расследование)

      11. Внеплановая проверка:

 ________________________________________________________________________

              (инициируется / нет; если нет, то указать причину)

      12. Сообщение передано:

 ________________________________________________________________________

             (дата, время, должность, Ф.И.О передавшего сообщение)

 Руководитель (заместитель руководителя)

 государственной инспекции труда в субъекте Российской Федерации:

                                                                       ".

 ________________________________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О)

------------------------------

¹ В случае если пострадали (погибли) работники разных организаций, то по каждому работнику указывается организация, с которой они состояли в трудовых отношениях.

² Указываются сведения обо всех организациях, чьи работники пострадали (погибли).