Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии из областного бюджета на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из областного бюджета на поддержку
социально ориентированных некоммерческих организаций

                              Заявка

на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии из областного

           бюджета на поддержку социально ориентированных

                    некоммерческих организаций

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Информация о социально ориентированной некоммерческой организации
Сокращенное наименование организации (при наличии)
Организационно-правовая форма
Дата регистрации организации
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код (ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЕД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес и фактическое место нахождения
Почтовый адрес
Телефон организации
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Телефон руководителя
Адрес электронной почты руководителя (при наличии)
Численность работников организации
Численность учредителей (участников, членов) организации
Информация о программе (проекте)
Наименование программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию программы (проекта)
Наличие и размер собственных финансовых средств организации для реализации программы (проекта)
Предполагаемый объем софинансирования программы (проекта) за счет: иных бюджетных средств; внебюджетных источников
Численность добровольцев (волонтеров), привлеченных для реализации программы (проекта)
Количество новых или сохраняемых в случае реализации программы (проекта) рабочих мест
Приоритетное направление, которому соответствуют мероприятия программы (проекта)
Цель программы (проекта)
Задачи программы (проекта)
Основные мероприятия программы (проекта)
Ожидаемые результаты реализации программы (проекта) (в том числе количество граждан, участвующих в реализации программы (проекта) или получивших поддержку в рамках реализации программы (проекта))

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  для  участия  в  конкурсном  отборе  для  предоставления

субсидии  из  областного  бюджета  на поддержку социально ориентированных

некоммерческих организаций, подтверждаю.

_____________________________  __________________  ______________________

Наименование должности              Подпись                Ф.И.О.

руководителя социально

ориентированной некоммерческой

организации

                                                М.П.*

Примечание:

* Заявка заверяется печатью в случае ее наличия.