Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании <*> (1)

4. Сведения о трудовой деятельности <*> (2)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование организации, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

Подпись работника кадровой службы и  печать  отдела  кадров  организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях лет.

6. Наименование   специальности   (должности),   по   которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности

(должности) <*> (3), по которой проводится аттестация ___________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения   об    имеющихся   квалификационных   категориях   по   иным

специальностям (должностям) <*> (3) _____________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <*> (4) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <*> (5) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах <*> (6) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий/мобильный телефон _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам  аттестации  с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста <*> (7): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя и печать организации,  работником  которой  является

специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении __________________ квалификационную (-ой)

                                  (высшая, первая,

                                       вторая)

Категорию (-и) по специальности (должности) _____________________________

                                             (наименование специальности

                                                     (должности))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"__________ 20__ г. N _________ <*> (8)

Ответственный секретарь

                              подпись                   И.О.Фамилия

_____________________________

<*> (1) Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.

<*> (2) Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации работодателя, ее местонахождение.

<*> (3) Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.

<*> (4) Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.

<*> (5) Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.

<*> (6) Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.

<*> (7) Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).

<*> (8) Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.