Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании <*> (1)

4. Сведения о трудовой деятельности <*> (2)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование организации, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

с _____________ по ______________________________________________________

Подпись работника кадровой службы и  печать  отдела  кадров  организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях лет.

6. Наименование   специальности   (должности),   по   которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности

(должности) <*> (3), по которой проводится аттестация ___________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения   об    имеющихся   квалификационных   категориях   по   иным

специальностям (должностям) <*> (3) _____________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <*> (4) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <*> (5) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах <*> (6) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Служебный адрес и рабочий/мобильный телефон _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам  аттестации  с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста <*> (7): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________