Приложение. Гарантийная заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение
к Положению
об охране объектов благоустройства
при производстве строительных
и земляных работ в г. Собинка

                           Гарантийная заявка

      на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик ______________________________________ телефон _________________

Подрядчик _____________________________________ телефон _________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Участок работ от ________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Вид работ (объем - пог. м) ______________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): Тротуар ________________________

пр. часть __________________, озеленение ________ , грунт _______________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___"____________________ 20___ г.

конец "___"____________________ 20___ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП __________________

Проект согласован "___"____________________ 20___ г.

"___"____________________ 20___ г.

Сведения о производителе работ:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, реквизиты юридического лица (юр. и фактический адрес, ИНН,

контактные телефоны, адрес электронной почты) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

     Обязуюсь  соблюдать положение об охране объектов благоустройства при

производстве    строительных   работ  и  земляных  работ  в  г. Собинка",

строительные        нормы        и        правила,       своды    правил.

__________________________(подпись)

     Гарантирую  восстановление  в  полном  объеме  поврежденных  в  ходе

производства    земляных    работ   элементов  благоустройства:  дорожные

покрытия,    малые  архитектурные  формы,  газоны,  цветники,  деревья  и

кустарники и прочие __________________________(подпись)

     Согласен(-а)        на        обработку       персональных    данных

____________________________(подпись)

     Подтверждаю,  что  данный  объект  полностью обеспечен: необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом

информации

     Производитель работ (ответственное лицо)

__________________________________

     подпись, дата