Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 25.12.2018 N СЭД-34-01-06-1219

                         Карта

    вызова неотложной медицинской помощи, наименование ЛПУ

                 Подразделение N _________

                                                N вызова ___________

Дата обращения:

число

месяц

год

Фамилия	Дата рождения				Повод
Имя	Возраст
Отчество	Пол		М	Ж
Домашний адрес: Улица Квартира	Дом	Корпус
Контактный телефон:	Подъезд	Код			Этаж
Место работы/должность		Социальное положение
Страховая компания		N страхового полиса
Причины задержки выезда, длительного доезда и т.д.		Диспетчер				Диспетчер СМП

Вызов принят	Вызов передан	Выезд бригады	Прибытие на вызов	Освобождение бригады	Время окончания обслуживания	Время, затраченное на вызов
:	:	:	:	:	:	:

Повторный		Результат	Диагноз МКБ 10	Вызов получен		Алкоголь		Километраж
Да	Нет			По рации	От диспетчера	Да	Нет

     1. В соответствии со  ст. 20  ФЗ  РФ  "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в РФ" Я ДАЮ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА  МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО  НА  ОСНОВАНИИ  ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ  МЕДИЦИНСКИМ   РАБОТНИКОМ В

ДОСТУПНОЙ ДЛЯ МЕНЯ ФОРМЕ ПОЛНОЙ  ИНФОРМАЦИИ  О  ЦЕЛЯХ,  МЕТОДАХ  ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ,  СВЯЗАННОМ  С  НИМИ   РИСКЕ,   ВОЗМОЖНЫХ   ВАРИАНТАХ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, О ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯХ, А ТАКЖЕ О  ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ

РЕЗУЛЬТАТАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя)

     ____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность  и подпись медицинского работника,

                    предоставившего информацию и  получившего

                  согласие на медицинское вмешательство)

     ПАЦИЕНТ НЕ ПОДТВЕРДИЛ СВОЕ СОГЛАСИЕ ПИСЬМЕННО В СВЯЗИ

_________________________________________________________________________

     2. В соответствии со  ст. 20  ФЗ  РФ  "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в РФ" ОТ ПРЕДЛОЖЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (В  ТОМ  ЧИСЛЕ:

ОСМОТРА,   ДИАГНОСТИЧЕСКИХ,   ЛЕЧЕБНЫХ    МЕРОПРИЯТИЙ,    ГОСПИТАЛИЗАЦИИ,

ТРАНСПОРТИРОВКИ НА НОСИЛКАХ) ОТКАЗЫВАЮСЬ (ТРЕБУЮ  ПРЕКРАТИТЬ),  ВОЗМОЖНЫЕ

ПОСЛЕДСТВИЯ   ОТКАЗА   В   ДОСТУПНОЙ   ДЛЯ   МЕНЯ       ФОРМЕ РАЗЪЯСНЕНЫ:

________________________________________ (Ф.И.О.,  подпись  пациента  или

его  законного   представителя)   _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О.,должность  и  подпись  медицинского  работника,  получившего

         отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные

                           последствия отказа)

     ПАЦИЕНТ НЕ ПОДТВЕРДИЛ СВОЙ ОТКАЗ ПИСЬМЕННО В СВЯЗИ__________________

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии со  ст. 13  ФЗ  РФ  "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в РФ" Я ДАЮ ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА РАЗГЛАШЕНИЕ СВЕДЕНИЙ  О  ФАКТЕ

ОБРАЩЕНИЯ ЗА ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ, ДИАГНОЗЕ И

ИНЫХ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ И  ЛЕЧЕНИИ  СВЕДЕНИЙ  ДРУГИМ

ГРАЖДАНАМ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДОЛЖНОСТНЫМ  ЛИЦАМ:  _____________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя)

     4. В соответствии со  ст. 13  ФЗ  РФ  "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в РФ" Я ДАЮ ПИСЬМЕННЫЙ ОТКАЗ  ОТ  РАЗГЛАШЕНИЯ  СВЕДЕНИЙ  О  ФАКТЕ

ОБРАЩЕНИЯ ЗА ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ,  СОСТОЯНИИ  ЗДОРОВЬЯ  И  ИНЫХ

ПОЛУЧЕННЫХ  ПРИ  МЕДИЦИНСКОМ  ОБСЛЕДОВАНИИ  И  ЛЕЧЕНИИ  СВЕДЕНИЙ   ДРУГИМ

ГРАЖДАНАМ, В  ТОМ  ЧИСЛЕ  ДОЛЖНОСТНЫМ  ЛИЦАМ:  __________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя)

     5. В соответствии со  ст. 13  ФЗ  РФ  "Об  основах  охраны  здоровья

граждан в РФ" СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ ОБРАЩЕНИЯ ЗА ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

СОСТОЯНИИ  ЗДОРОВЬЯ,  ДИАГНОЗЕ  И   ИНЫЕ   ПОЛУЧЕННЫЕ   ПРИ   МЕДИЦИНСКОМ

ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ СВЕДЕНИЯ ПЕРЕДАНЫ БЕЗ СОГЛАСИЯ  ПАЦИЕНТА  ИЛИ  ЕГО

ЗАКОННОГО  ПРЕДСТАВИТЕЛЯ:  ____________________________________  (Ф.И.О.,

должность лица, которому передана информация) ___________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность  и подпись медицинского работника,

           передавшего информацию), время  дата: ________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы, анамнез:

Состояние

Кожные покровы

Нервная система

Дыхат. система

Пищеварение

1. Удовлетворит. 2. Ср. тяжести 3. Тяжелое 4. Кл. смерть 5. Биол. смерть

1. Физиологические 2. Бледные 3. Цианоз 4. Желтушные 5. Влажные 6. Сухие 7. Гиперемированы 8. Чистые 9. Сыпь 10. Гипостазы

1. Без патологии 2. Ригидность п/п: 3. С-м Кернига 4. С-м Брудзинского

1. Экскурсия гр. клетки: - нормальная

1. Язык: - чистый, влажный - сухой - обложен 2. Зев: - без патологии - гиперемия - налеты 3. Живот: - мягкий - безболезненный - вздут - напряжен - болезненный - участие в акте

- снижена:

П

Л

- отсутствует 2. Тип дыхания: - нормальный - Чейн-Стокса - Куссмауля - агональное 3. Перкуссия: - легочной

5. Гемипарез:

П

Л

Сознание

6. Гемиплегия:

П

Л

1. Ясное 2. Оглушение 3. Спутанное 4. Сопор 5. Кома 6. Отсутствует ЦНС по Глазго

7. Язык:

П

Л

Серд.-сос. система

8. Носогубн. скл.

П

Л

1. Тоны сердца: - ритмичные - аритмичные - ясные - приглушены - глухие 2. Шумы:

9. Патол. рефлексы

- тимпанит

П

Л

ДА

НЕТ

- притупление

П

Л

Зрачки

10. Мышечный тонус:

дыхания:

ДА

НЕТ

4. Аускультация: - везикулярное - пуэрильное

1. Нормальные 2. Анизокория

- симптомы раздражения

- повышен

П

Л

Пульс

- понижен

П

Л

П

Л

1. Нормальный 2. Ритмичный 3. Аритмичный 4. Напряжен 5. Сл. напряжения 6. Нитевидный 7. Симметричный 8. Отсутствует

- норма 11. Экстрапирамидные

- ослаблено

П

Л

брюшины:

ДА

НЕТ

3. Миоз 4. Мидриаз 5. Реакция на свет: - живая - ослабленная - отсутствует 6. Парез взора

- жесткое

П

Л

4. Печень:

симптомы:

ДА

НЕТ

- сухие хрипы

П

Л

- увеличена:

ДА

НЕТ

Мочеиспускание

- влажные хр.

П

Л

1. Свободное 2. Дизурия 3. Объем диуреза: 4. Выведено мочи катетером:

Стул

Одышка

П

Л

ЭКГ, дополнительные методы исследования:

7. Нистагм да/нет

5. ССПО:

П

Л

6. Наличие отеков:

ДА

НЕТ

локализация

Основная патология (Status localis):

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

Экспертиза трудоспособности: трудоспособен, нетрудоспособен.

Лист нетрудоспособности N ________ с ________ по ____________________

Явка на прием (или актив) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав бригады     Врач _______________   Фельдшер ____________

Повязка		ИВЛ		п/к, в/м.		Катетеризац.		Катетер N		Шприцы
Жгут		Массаж сердца.		в/венные		Глюкотест		Перчатки		2,0
Небулайзер		Дефибрилляция		в/в инфузия		ЭКГ		Бинты		5,0
								Салфетки стер.		10,0
								Спиртовые		20,0

Карту заполнил: (Ф.И.О.) _______________________