Приложение. Отчет медицинской организации об обеспечении бесплатными лекарственными препаратами женщин в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе

Приложение
к приказу Главного управления
от 18 июля 2014 г. N 601

Отчет*

медицинской организации об обеспечении бесплатными лекарственными препаратами женщин в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе

Наименование медицинской организации
Отчетный период
Наименование аптечной организации, с которой заключен договор на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами женщин в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе
Сумма договора с аптечной организацией на текущий год, руб.
Количество женщин, обеспеченных бесплатными лекарственными препаратами в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе
Количество рецептов, по которым лекарственные препараты бесплатно отпущены беременным женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе
Сумма денежных средств, перечисленных аптечной организации за бесплатно отпущенные лекарственные препараты женщинам в период беременности за отчетный период, руб.

* Предоставляется 1 раз в полугодие до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Главного управления в электронном виде на адрес aip@zdravalt.ru с последующей досылкой бумажного варианта.

Главный врач

медицинской организации                _____________________________

                                                   (ФИО)