Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 19.02.2020 N 298

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование
либо безвозмездное пользование
без проведения торгов

В Управление архитектуры, градостроительства и земельных

отношений администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа

___________________________________________от

_____________________________________________

(Ф. И. О. (последнее - при наличии)

заявителя полностью (для граждан),

наименование (для юридических лиц)

_____________________________________________

(место жительства заявителя для

граждан, местонахождения

для юридических лиц) контактный

телефон)

_____________________________________________

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

(для граждан)

_____________________________________________

(ОГРН, ИНН для юридических лиц,

за исключением, если заявитель

является иностранным юридическим

лицом)

_____________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи

с заявителем)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование либо безвозмездное пользование без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для ____________________________

____________________________________________________________________

(указывается цель использования)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.9, 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации (со ссылкой на пункт статьи)

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вид права: _________________________________________________________

___________________________________________________________________

(в случае аренды указывается срок аренды)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывается или его границы уточнялись на основании данного решения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого:

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _____________________________________________________________

другие персональные данные

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск- Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: _________________/_____________________/ Дата: _____________

(расшифровка подписи)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):

- выдать через многофункциональный центр;

- вручить лично;

- направить по электронной почте (указывается адрес электронной почты);

_________________________________________________________________

- сообщить по телефону либо факсимильным сообщением о готовности к получению (указывается телефонный код и номер телефона, либо факса);

_________________________________________________________________

- направить почтовым отправлением по адресу:

_________________________________________________________________

Приложение:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата, подпись, (печать для юридических лиц при наличии)