Приложение 3. Заявление на продление срока ранее выданного разрешения на снос зеленых насаждений на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на снос зеленых насаждений и продлению
срока ранее выданного разрешения на снос
зеленых на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

Руководителю Управления дорожного хозяйства,
транспорта и благоустройства администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
на продление срока ранее выданного разрешения на снос зеленых насаждений на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, паспортные данные, ИНН, ОГРН)

Место нахождения заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(индекс, юридический адрес или адрес местожительства (почтовый адрес) заявителя, телефон

Представитель заявителя: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, контактный телефон)

просит продлить срок проведения работ, указанный в разрешении N ___ от "____" _______ 20 __ г.

Место (места) проведения работ ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Изменение сроков проведения работ: ______________________________________

Обоснование необходимости (причина) изменения сроков проведения работ:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Способ направления уведомлений ____________________

(по телефону, по почтовому адресу, адресу электронной почты)

Прошу:

на электронную почту __________________ с последующей досылкой почтой;

выдать разрешение на руки.

Заявитель:
(для юридического лица - должность)	(подпись)		(расшифровка)

"____" _____ 20 ____ г.