Приложение 1. Заявка на получение субсидии на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий национальным культурным автономиям,
национальным объединениям и иным социально
ориентированным некоммерческим организациям
на проведение мероприятий по социальной и
культурной адаптации и интеграции мигрантов в
общественное пространство Липецкой области

Регистрационный номер N: ______

Дата регистрации заявки: ______

Заявка
на получение субсидии на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области

Липецкая область

"__" ______ 20____ год

1. Наименование организации:

____________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии: _00_ (сумма прописью) рублей _____________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ___________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ___________________________________________________

5. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов для реализации социально значимых мероприятий:

Таблица 1

N п/п	Дата	Мероприятия	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник

6. Опыт организации в работе по заявленному направлению (реализованные проекты в предшествующем году):

Таблица 2

6.1. Проект N 1 (название)
6.1.1.	Сроки реализации
6.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
6.1.3.	Результаты:
	Количество участников мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области, чел.
6.1.4.	Объемы и источники финансирования
6.1.5.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
6.2. Проект N 2 (название)

Подпись руководителя организации: _________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Подпись бухгалтера организации: __________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Дата составления: "___" ________________ 20___г.

М.П.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области в текущем финансовом году.

____________________________________ ___________ __________________________

(наименование должности руководителя некоммерческой организации) (подпись) (фамилия, инициалы)

"_____" ____________ 20___ г.

М.П.