Приложение 1. Заявка на получение субсидии на проведение мероприятий в сфере духовно-просветительской деятельности, направленных на снижение межэтнической и межконфессиональной напряженности на территории Липецкой области

Приложение 1
к Порядку определения объема и
предоставления субсидий национальным культурным
автономиям, национальным объединениям
и иным социально ориентированным некоммерческим
организациям на проведение мероприятий в сфере
духовно-просветительской деятельности, направленных на
снижение межэтнической и межконфессиональной
напряженности на территории Липецкой области

Регистрационный номер N: ______

Дата регистрации заявки: ______

Заявка
на получение субсидии на проведение мероприятий в сфере духовно-просветительской деятельности, направленных на снижение межэтнической и межконфессиональной напряженности на территории Липецкой области

Липецкая область

"__"______ 20___год

1. Наименование организации:

__________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии: _00_(сумма прописью) рублей _____________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _______________________

контактный телефон ________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: _________________________

контактный телефон ________________________________________________

5. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов для реализации социально значимых мероприятий:

Таблица 1

N п/п	Дата	Мероприятия	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник

6. Опыт организации в работе по заявленному направлению в предшествующем году (реализованные проекты):

Таблица 2

7.1. Проект N 1 (название)
7.1.1.	Сроки реализации
7.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
7.1.3.	Результаты :
	Количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданского единства
	Численность участников мероприятий, направленных на этнокультурное развитие народов России
7.1.4.	Объемы и источники финансирования
7.1.5.	С какими организациями сотрудничали
7.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
7.2. Проект N 2 (название)

Подпись руководителя организации: _________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Подпись бухгалтера организации: __________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Дата составления: "___" ________________ 20___ г.

М.П.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на проведение мероприятий в сфере духовно-просветительской деятельности, направленных на снижение межэтнической и межконфессиональной напряженности на территории Липецкой области в текущем финансовом году.

____________________________________ ___________ __________________________

(наименование должности руководителя некоммерческой организации) (подпись) (фамилия, инициалы)

"_____" ____________ 20____ г.

М.П.