Приложение N 10. Акт о невозможности проведения проверки соблюдения законодательства

Приложение N 10
к административному регламенту

           отдел муниципального контроля и технического надзора

                      МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ДОРОЖНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                   Акт

                 о невозможности проведения проверки

                     соблюдения законодательства

"___" _____________ 20____ г. N ______________

"____" час "____" мин. Ковров, __________________________

                                (место составления акта)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

назначена проверка соблюдения требований законодательства, на объекте

_________________________________________________________________________

расположенном: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (район, территория)

используемом ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, ИНН, юридический адрес; Ф.И.О.

   должностного лица или гражданина, паспортные данные, адрес места

                            жительства, телефон)

С копией приказа (распоряжения) о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лицо(а), назначенное проводить проверку: ________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

      случае привлечения к участию экспертов, экспертных организаций

       указывается Ф.И.О., должности экспертов и (или) наименование

                              экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (лиц) или

    уполномоченного представителя предпринимателя, присутствовавших при

                   проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается в соответствии с п. 3.3.23 Регламента)

На основании изложенных фактов сделан вывод  о  невозможности  проведения

проверки соблюдения законодательства.

Подписи лиц, присутствующих на проверке:

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

К акту прилагается: _____________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку _____________________________________

                                           (подпись) (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

_________________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О.)

Пометка об отказе от подписания акта: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________