Приложение N 7. Порядок маршрутизации оказания медицинской помощи беременным женщинам с угрозой преждевременных родов

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 18.03.2019 N 355
(приложение N 7)

Порядок
маршрутизации оказания медицинской помощи беременным женщинам с угрозой преждевременных родов

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с угрозой преждевременных родов согласно клиническим рекомендациям (протокол) "Преждевременные роды" от 11 декабря 2013 г. N 15-4/10/2-9480.

2. Преждевременными являются роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

3. Клинические шифры согласно МКБ-10: О 60 - преждевременные роды

О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

4. Профилактика: Первичная профилактика:

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки и т.д.).

Вторичная профилактика:

- внедрение антиникотиновых программ среди беременных;

- введение акушерского пессария или наложение швов при длине шейки матки менее 25 мм беременным из группы высокого риска развития преждевременных родов;

- назначение препаратов прогестерона в группе высокого риска.

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более КОЕ/мл. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам);

5. Группы высокого риска по развитию преждевременных родов:

- преждевременные роды в анамнезе;

- беременность после ВРТ;

- многоплодная беременность;

- сопутствующая хроническая патология у женщины (сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы);

- сопутствующая инфекционная патология у женщины (инфекции мочевыводящих путей, ВИЧ, сифилис, бактериальный вагиноз);

- беременность в подростковом возрасте;

- цервикальные манипуляции (биопсия шейки матки и др.);

- образ жизни (курение, избыточное употребление алкоголя, наркомания).

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

- прогнозирование наступления преждевременных родов;

- повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);

- пролонгирование беременности для перевода матери в медицинскую организацию соответствующей группы, проведения профилактики РДС. подготовки к рождению недоношенного ребенка;

- профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

6. Прогнозирование начала наступления преждевременных родов:

- ультразвуковая эндовагинальная цервикометрия

7. Правила измерения шейки матки:

1) трансвагинальное исследование.

2) опорожненный мочевой пузырь.

3) увеличьте изображение так, чтобы шейка матки занимала не менее 75% изображения

4) среднесагитальный срез шейки матки с визуализацией внутреннего и наружного зева, просвета цервикального канала и слизистой эндоцервикса.

5) датчик медленно выводится из влагалища, до появления размытости изображения, а затем вводится обратно до восстановления качества изображения (этот прием позволяет избежать эффекта удлинения шейки матки).

6) измерение проводится от внутреннего до наружного зева.

7) проводится измерение только сомкнутой части шейки матки.

8) проводится измерение по прямой линии (короткая шейка всегда прямая)

9) измерение выполняется не менее 3-х раз, выбирается наименьший показатель.

10) 25 мм и менее - укорочение шейки матки.

8. Длина шейки матки менее 15 мм - высокая вероятность преждевременных родов.

9. Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки проводится в сроки гестации:

- всем беременным женщинам: в 12-13 недель, 19-21 недель, 28-32 недели.

- в группе высокого риска: в 12-13недель. 19-21 недель, 22-24 недели, 28-32 недели и в индивидуально угрожаемые сроки.

Фельдшерско-акушерские пункты:

1. Осуществляет наблюдение за беременными женщинами согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

2. Направляет беременную женщину в районную больницу в сроки беременности: 11, 18 и 28 недель и в индивидуально угрожаемые сроки.

3. При выявлении угрозы преждевременных родов (боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, подтекание околоплодных вод, структурные изменения шейки матки) срочно направляет беременную в районную больницу к врачу акушеру-гинекологу. Информация о такой беременной женщине срочно передается по телефону врачу акушеру-гинекологу районной больницы.

Медицинские организации I уровня (центральные районные больницы, районные больницы, женские консультации г. Чебоксары):

1. Обеспечивают диспансерное наблюдение за беременными женщинами из группы риска по развитию преждевременных родов.

2. Учитывая анамнез, формируют группу высокого риска по возникновению угрозы преждевременных родов, вносят данные в электронную систему мониторинга беременных женщин и передают данную информацию в службу мониторинга БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии.

2. Направляют пациенток группы высокого риска на консультацию в медицинские организации III уровня согласно маршрутизации (БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии, БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии), в течение 7 рабочих дней после постановки на учет.

3. Обеспечивают ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки (длина шейки матки при ультразвуковом исследовании) в сроки беременности:

- всем беременным женщинам: в 12-13 недель, 19-21 недель, 28-32 недели.

- в группе высокого риска: в 12-13недель, 19-21 недель. 22-24 недели, 28-32 недели и в индивидуально угрожаемые сроки.

4. Направляют на госпитализацию при наличии клиники угрозы преждевременных родов и укорочении длины шейки матки менее 25 мм.

Медицинские организации II уровня (межрайонные центры):

1. Обеспечивают диспансерное наблюдение за беременными женщинами.

2. Учитывая анамнез, формируют группу высокого риска по возникновению угрозы преждевременных родов, вносят данные в систему электронного учета пациентов и передают данную информацию в службу мониторинга БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии.

3. Направляют пациенток группы высокого риска на консультацию в клинико-диагностическое отделение БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, в течение 7 рабочих дней после постановки на учет.

4. Обеспечивают ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки (длина шейки матки при ультразвуковом исследовании) в сроки беременности:

- всем беременным женщинам: в 12-13 недель, 19-21 недель, 28-32 недели.

- в группе высокого риска: в 12-13недель. 19-21 недель, 22-24 недели, 28-32 недели.

5. Направляют на госпитализацию при наличии клиники преждевременных родов и укорочении длины шейки матки менее 25 мм.

Госпитализация пациентов осуществляется:

1) при сроке беременности до 22 недель - в гинекологические отделения межрайонных центров, гинекологические отделения г. Чебоксары, в гинекологическое отделение БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии (приложение N 6 к Порядку маршрутизации оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" в Чувашской Республике.

2) при сроке беременности более 22 недель:

- беременные женщины, жительницы г. Чебоксары и Чувашской Республики с угрозой преждевременных родов, включая дородовое излитие околоплодных вод, в сроки беременности 22-35 недели беременности госпитализируются в БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии - (медицинские организации III уровня), согласно маршрутизации;

- беременные женщины, жительницы г. Чебоксары и Чувашской Республики с угрозой преждевременных родов, включая дородовое излитие околоплодных вод, в сроки беременности более 34 недель беременности госпитализируются в акушерские отделения по месту жительства.

Госпитализация пациенток с угрозой преждевременных родов, в сроке беременности 22-34 недели, осуществляется по согласованию со специалистами акушерского консультативно - диагностического центра (далее - АКДЦ) БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии по тел. (88352) 58-25-21 - ответственный врач БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, (88352) 58-25-48-главный внештатный акушер-гинеколог - 8 903 345 56 54 - главный внештатный акушер-гинеколог. (88352) 58-16-28 - санавиация, 89276687192 - санавиация в круглосуточном режиме.

При наличии клинической картины преждевременных родов:

- врач акушер-гинеколог медицинской организации, в которую поступила пациентка, срочно передает информацию о преждевременных родах в АДКЦ БУ "Президентский перинатальный центр" по телефону (8835) 58-25-21 ответственному врачу БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, и согласовывает дальнейшую тактику ведения пациентки с дежурным специалистом АДКЦ или ответственным дежурным акушером-гинекологом БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, акушерского отделения БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии по телефону (8 835) 23 - 48 - 42 с последующим докладом:

оценка состояния родовых путей:

- при сроке беременности до 35 недель и открытии маточного зева до 3 см: проводит профилактику СДР плода, токолиз на время транспортировки, и переводит пациентку в медицинскую организацию III уровня:

- при сроке беременности до 35 недель и открытие маточного зева более 3 см:

- оказывает медицинскую помощь пациентке в условиях акушерского отделения медицинской организации II уровня, согласно протоколу ведения преждевременных родов.

- при сроке беременности 35-37 недель и открытии маточного зева более 3 см:

- оказывает медицинскую помощь пациентке в условиях акушерского отделения II уровня.

БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии, БУ "Городская клиническая больница N 1" Минздрава Чувашии проводят анализ преждевременных родов и ежемесячно готовят отчет по данной проблеме.