Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4

к Приказу Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 7-П

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

________________________________________________________

________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

      (адрес место нахождения юридического лица,/адрес места

     жительства индивидуального предпринимателя, данные документа,

                    удостоверяющего его личность)

________________________________________________________

________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании

       юридического лица, государственный регистрационный номер

         записи о государственной регистрации индивидуального

                             предпринимателя)

_______________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности _________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (дата, номер) _________________________________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель	______________	______________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
"_____ " _____________20_____г.	М.П. (при наличии)

<*> Далее лицензия на осуществление медицинской деятельности

<**> За предоставление дубликата/ копии лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).