Приложение N 5. Форма описи документов

Приложение N 5

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному приказом Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 7-П

Регистрационный номер:___________________ от _____________

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_______________________________________________________

       (наименование юридического лица/ ФИО Индивидуального

                        предпринимателя)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

I. В связи с(нужное указать):

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<__> изменением наименования юридического лица/ изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;

<__> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*;

<__> наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются (оказываются) в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения;

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

______________________________________________________

* Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"**"
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности"**"
3.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности"**"
4.	Копия документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии на медицинскую деятельность "***"

II. В связи с(нужное указать):

<__> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

<__> намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"**"
2.	Оригинал действующей лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности"**"
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)"**"
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг). составляющих медицинскую деятельность"**" (с таблицей N 1****)
5.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг). составляющих медицинскую деятельность (Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности)"**"
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)"**" (с таблицей N 2****)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности"**"
8.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности)"**"
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование"**"
10.	Копии учредительных документов юридического лица,"***"/ксерокопия паспорта индивидуального предпринимателя"***"
11.	Копия документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии"***"
12.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)"***"
13.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним"***"
14	Копии структуры и штатного расписания лицензиата - юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций"***" и иные документы, представленные лицензиатом по собственной инициативе.

"**" Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством

"***" Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

"****" форма представления ведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата/:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
_______________________________	_________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________	Дата ______________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________
М.П.	Количество листов ___________
	М.П.