Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 7-П

Регистрационный номер:	____________________	от	______________
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

N/N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица(если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса	Выдан____________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия ______ N _______ Адрес____________________ _________________________ _________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения и адреса налогового органа	Выдан___________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата выдачи: ______________ Бланк: серия ____ N _________ Адрес_____________________ _________________________ ________________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _____________________ Номер ____________________
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	(приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) __________________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата: _____________________ N Бланк: N __________________
11.3	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется) Юридического лица/Индивидуального предпринимателя
13.	Форма получения лицензии	"**" на бумажном носителе "**" на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении "**" в форме электронного документа

* Далее - медицинская деятельность

** Нужное указать

в лице ___________________________________________________,

             (Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя или его

             уполномоченного представителя , Ф.И.О., должность

            руководителя юридического лица или его уполномоченного

                                 представителя)

действующего на основании __________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 5.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель),

индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель),

____________________________________

              (Ф.И.О., подпись)

" ____ " ____________ 20____ г.

М.П.