Приложение N 5. Форма описи документов

Приложение N 5

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

утвержденному приказом Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 7-П

Регистрационный номер: ____________________ от ____________

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ___________

_______________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложением N 1 Перечня заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"*"
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)"*"
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность"*" (с таблицей N 1***)
4.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности)"*"
5.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности)"*"
6.	Копии документов, подтверждающее наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
	у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
	у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования."*" (с таблицей N 2***)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)"*" (с таблицей N 2***)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности"*"
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование медицинской деятельности"*"
10.	Копии учредительных документов юридического лица,"**"
11.	Копия документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии"**"
12.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)"**"
13.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним"**"
14.	Копии структуры и штатного расписания соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций"**" и иные документы, представленные соискателем лицензии по собственной инициативе.

"*" Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством

"**" Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

"***" форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер

Документы сдал: соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии : _____________________ _____________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _______________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял: должностное лицо лицензирующего органа: _______________________ ______________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ________________. Входящий N _____________ Количество листов ________ М.П.