Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к Приказу Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 7-П

Регистрационный номер:	____________________	от	______________
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "_____" ____________20_______г.,

предоставленной __________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________до________________

Регистрационный N __________ лицензии от "__"_________20___г.,

предоставленной __________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

________________________________________________________

* Далее - медицинская деятельность

** Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N ______________ Адрес____________ ________________ ________________	Выдан __________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N __________ Адрес__________ ________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения и адреса налогового органа	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________________ Дата выдачи:_______ Бланк: серия ______ N ______________ Адрес ____________ _________________ ________________	Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи:_______ Бланк: серия ______ N ______________ Адрес ____________ _________________ _________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части )	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________
12.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (указывается во всех случаях)
13.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии <__> прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельности
13.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием прекращаемых адресов мест осуществления медицинской деятельности или видов работ (услуг), прекращаемых по адресу (адресам) мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

ГАРАНТ:

По-видимому, в графе 3 пункта 17 настоящей таблицы допущена опечатка. Дату следует читать: " с 1 июля 2012 г."

II.
14	<__> намерение лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; <__> намерение лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии.
14.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности, Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресам, казанным в лицензии на медицинскую деятельность	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
14.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата: _______________________ N Бланк: N
14.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Документ___________________ Дата Номер _______________________
16.	Контактный телефон, факс, Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17.	Форма получения лицензии (нужное указать)	"__" на бумажном носителе "__" на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении "__" в форме электронного документа с 0101.07.2012 г

в лице __________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с приложением N 1 Перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность ранее не указанных в лицензии, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 5.

_____________________________	____________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)	(подпись)
	"___ " _______________ 20 ___ г.
	М.П.