Приложение N 1. Форма описи документов

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности,

утвержденному приказом Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 5-П

Регистрационный номер: _____________________ от ____________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______

___________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности(<*> нужное указать):

I. в связи с:

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица/изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о переоформлении лицензии "**"
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

II. В связи с:

<__> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*> (с таблицей N 1***)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) "*"
5.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций "*" (с таблицей N 2***)
6.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу "*" (с таблицей N 2***)
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке "*"
8.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, намеренных осуществлять фарм. деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или намеренных осуществлять новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)(**). (с таблицей N 2***)
9.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций "**"
10.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя "**"
11.	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) "**"
12.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о переоформлении лицензии и иные документы, представленные лицензиатом по собственной инициативе. "**"
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование "*".

"*" Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством

"**" Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

"***" форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________	____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________	Дата ________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N __________________
М.П.	Количество листов ____________ М.П.