Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1

к Приказу Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 5-П

Регистрационный номер: _____________________ от ____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящей таблице приводится в соответствии с источником

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица* (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица*
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса		Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес ___________________ _________________________ _________________________ _________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения и адреса налогового органа		Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата выдачи: ______________ Бланк: серия ______ N ______ Адрес ____________________ _________________________ _________________________
9.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Выполняемые работы, оказываемые услуги, при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
1. Аптечные организации
11.1.1	" "* Аптека " "* готовых лекарственных форм " "* производственная " "* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		" "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
11.1.2	" "* Аптечный пункт		" "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.1.3	" "* Аптечный киоск		" "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
2. Структурные подразделения медицинских организаций
11.2.1	" "* Аптека " "* готовых лекарственных форм " "* производственная " "* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		" "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2.2.	" "* Аптечный пункт		" "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
11.3.1	" "* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики " "* Амбулатория " "* Фельдшерский пункт " "* Фельдшерско-акушерский пункт			" "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.4.	Индивидуальный предприниматель			" "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		_________________________ (орган, выдавший документ) N _______________________ Дата выдачи: _________________________ Бланк: N __________________
13	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности)
14.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке		_________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) N _______________________ Дата выдачи: _________________________ Бланк: N __________________
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		Документ _________________ Дата _____________________ Номер ___________________
16.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
17.	Адрес электронной почты (при наличии)
18.	Форма получения лицензии		"*" на бумажном носителе "*" на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении "*" в форме электронного документа с 01.07.2012 г.

* Нужное указать

в лице ______________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

               индивидуального предпринимателя)

действующего на сновании ______________________________________

____________________________________________________________

                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю.

С обработкой персональных данных согласен.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________________ (Ф.И.О., подпись)

"____" ____________ 20 ____ г.

М.П.