Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2

к Приказу Минздрава КБР

от 15 января 2020 г. N 5-П

Регистрационный номер: _____________________ от ____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N __________ лицензии от "__"________ 20 ___г.,

предоставленной ______________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

Регистрационный N __________ лицензии от "__"________ 20 ___г.,

предоставленной ______________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ до _________________

I. в связи с (<___> Нужное указать):

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица/изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

II. в связи с:

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии

<__> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов и разделов в настоящей таблице приводится в соответствии с источником

По-видимому, в графе 3 пункта 14.2 настоящей таблицы допущена опечатка. Слова "Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности" следует читать: "Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности"

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица "*" (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица "*" (в случае, если имеется.
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ _____________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________ Бланк: серия __________ N: ___________________ Адрес _______________ _____________________	Выдан _______________ _____________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________ Бланк: серия __________ N: ___________________ Адрес _______________ _____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Выдан________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________ Бланк: серия ___________ N: ___________________ Адрес ________________ _____________________	Выдан________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Бланк: серия __________ N: ___________________ Адрес _______________ _____________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части )	____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________________
12.	Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида обособленного объекта и видов осуществляемых работ и услуг (указывается во всех случаях)	Вид аптечной организации и (или) её обособленного объекта Адрес: _______________ 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ " "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения	Вид аптечной организации и (или) её обособленного объекта Адрес:_______________ 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ " "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
13.	<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии <__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
13.1	Адрес (адреса), по которым фармацевтическая деятельность прекращена, с указанием даты, с которой она прекращена фактически.	__________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
13.2	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу, указанному в лицензии	___________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Вид аптечной организации: ___________________________________________ " "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
II.
14.	_____<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности
14.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	__________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Вид аптечной организации: __________________________________________ " "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
14.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие лицензиата, осуществляющего фармацевтическую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.3.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформляется в виде приложения "Списочный состав специалистов" (таблицы N 2 к заявлению)
14.4.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.	Оформляется в виде приложения "Списочный состав специалистов" (таблицы N 2 к заявлению)
14.5.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________________ ___________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) (приложение N 3 к заявлению)
15.	_____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
15.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Вид аптечной организации: ___________________________________________ ___________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности " "* Хранение лекарственных средств для медицинского применения " "* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения " "* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения " "* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения " "* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
15.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций.	Оформляется в виде таблицы N 2 к заявлению "Списочный состав специалистов"
15.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям.	Оформляется в виде Таблицы N 1 к заявлению "Сведения о материально-техническом оснащении"
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Документ ___________________________ Дата _______________________________ Номер _____________________________
17.	Контактный телефон, факс.
18.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется).
19.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.

в лице ______________________________________________________

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений согласно описи подтверждаю.

"___" _____________ 20 ___ г.

____________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________ (подпись) М.П.