Приложение N 3. Журнал выдачи и учета подарочных комплектов "Подарок новорожденному"

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
подарочного комплекта
"Подарок новорожденному"

                               ФОРМА ЖУРНАЛА

                                  ЖУРНАЛ

        выдачи и учета подарочных комплектов "Подарок новорожденному"

        в __________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, находящейся в ведении

                министерства здравоохранения Калужской области

                и имеющей в своем составе родильные отделения)

                за ____________________________ 20____ г.

                             (отчетный период)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес получателя	Паспортные данные получателя (серия и номер документа, удостоверяющего личность)	Дата рождения ребенка (детей)	Количество подарочных комплектов "Подарок новорожденному"	Дата выдачи подарочного (ых) комплекта (ов) "Подарок новорожденному"	Информация о выдаче (об отказе) подарочных комплектов "Подарок новорожденному"	Подпись лица, получившего (отказавшегося) подарочный комплект "Подарок новорожденному"	Подпись ответственного работника медицинской организации
1	2	3		4	5	6	7	8