Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
транспорта и дорожного хозяйства
Костромской области государственной
услуги по выдаче разрешения на ввод
в эксплуатацию автомобильных дорог
общего пользования регионального или
межмуниципального значения
Костромской области, а также частных
автомобильных дорог, строительство
и реконструкция которых осуществлены
на территориях двух и более
муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов) Костромской области

                                  Директору   департамента  транспорта  и

                                  дорожного хозяйства Костромской области

                                 _______________________________________

                                      (Ф.И.О. директора департамента)

                                  _______________________________________

                                  (Полное наименование юридического лица,

                                  _______________________________________

                                          банковские реквизиты/Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                    физического лица, паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                  (Фактический почтовый адрес с индексом)

                                  8 (________) __________________________

                                                 (телефон)

                                  8 (________) __________________________

                                            (мобильный телефон)

                                  _______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                                 Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на  ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

Разрешение на строительство выдано от "___" _______________ г. N ________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

__________________________________ от "___" _______________ г. N ________

_________________________________________________________________________

         (вид объекта недвижимости, кадастровый (условный) номер)

     Заключение органа государственного строительного  надзора (в случае,

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о соответствии  построенного,   реконструированного  объекта капитального

строительства    требованиям    технических   регламентов   и   проектной

документации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, наименование территориального органа,

                           выдавшего заключение)

    Работы производятся подрядным (хозяйственным) способом в соответствии

с договором от "___" _________________ г. N ________ ____________________

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, физического лица)

ИНН, место нахождения (для юридического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (для физического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта. 2. Стоимость строительства объекта - всего, в том числе строительно-монтажных работ

Для юридического лица:

___________________________ _________ ___________________________________

        (должность)       (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.

Для физического лица: ___________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.