Приложение N 4. Расписка о получении заявления (документов)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
транспорта и дорожного хозяйства
Костромской области государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, реконструкцию
автомобильных дорог в порядке,
установленном Градостроительным
кодексом Российской Федерации,
в отношении автомобильных дорог
общего пользования регионального
или межмуниципального значения,
а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкцию
которых планируется осуществлять
на территориях двух и
более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов) Костромской области

                                 РАСПИСКА

                    о получении заявления (документов)

Настоящим подтверждается, что "___" ____________ ____ г. ________________

_________________________________________________________________________

            (полностью фамилия, имя, отчество физического лица)

получил(а) следующие документы:

Наименование документа(ов): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид документа: __________________________________________________________

                        (оригинал, нотариальная копия, ксерокопия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа: ____________________________________________________

                                (дата выдачи, N, кем выдан, иное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество листов _______________________________________________________

Всего принято ___________________ документов на _________________ листах.

Документы передал: "___" ________ _____ года   _________ ________________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)

Документы принял:  "___" ________ _____ года   _________ ________________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)