Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство, реконструкцию автомобильных дорог в порядке, установленном Градостроительным кодексом Российской Федерации, в отношении автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения, а также частных автомобильных дорог, строительство или реконструкцию которых планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов) Костромской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
транспорта и дорожного хозяйства
Костромской области государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, реконструкцию
автомобильных дорог в порядке,
установленном Градостроительным
кодексом Российской Федерации,
в отношении автомобильных дорог
общего пользования регионального
или межмуниципального значения,
а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкцию
которых планируется осуществлять
на территориях двух и
более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов) Костромской области

                                  Директору   департамента  транспорта  и

                                  дорожного хозяйства Костромской области

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                  Заявитель _____________________________

                                                (Юридическое лицо:

                                  _______________________________________

                                       наименование организации, ИНН,

                                  _______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                  _______________________________________

                                           банковские реквизиты.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          Физическое лицо: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                         почтовый адрес, телефон)

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о внесении изменений в разрешение на строительство,

        реконструкцию автомобильных дорог в порядке, установленном

       Градостроительным кодексом Российской Федерации, в отношении

         автомобильных дорог общего пользования регионального или

         межмуниципального значения, а также частных автомобильных

        дорог, строительство или реконструкцию которых планируется

          осуществлять на территориях двух и более муниципальных

          образований (муниципальных районов, городских округов)

                            Костромской области

      *   Прошу   внести   зменение  в   разрешение   на   строительство/

реконструкцию

ное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

     *  на земельном участке по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на _____________ месяца(ев).

      *  Строительство (реконструкция) будет  осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

_________________________________ "___" ____________ _____ г. N _________

      *  Право на пользование землей закреплено _________________________

                                                 (наименование документа)

_________________________________ "___" ____________ _____ г. N _________

      *  Проектная документация на строительство объекта разработана ____

________________________________________________________________________,

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства:

     -  положительное заключение государственной экспертизы  получено  за

N ____________________________________

     -  схема планировочной организации земельного  участка согласована с

_________________________________________ N ___________________________

        (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

      *   Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

________________________________ от "___" ____________ _____ г. N _______

    *  Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено за _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     *  Производителем работ приказом от "___" _______ ____ г. N ________

назначен(а) ____________________________________________________________,

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное   образование  (высшее,  среднее)  и  стаж  работы  в

строительстве _____ лет.

      *  Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______

____ г. N _____ будет осуществляться ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено за __________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Приложение: документы,  необходимые   для  получения  разрешения  на

строительство объекта, на ____ л. в 1 экз.

 *  _____________ _________ ______________________ "___" ________ ____ г.

     (должность)  (подпись)         (Ф.И.О.)                (дата)

М.П.

_____________________________

 * Поле, обязательное для заполнения.