Приложение 1

Приложение 1
к приказу

Приложение 1
к административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Саха (Якутия)
предоставления государственной
услуги "Осуществление
ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным
нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"
или "Почетный донор России"

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа социальной защиты населения

         и труда при Министерстве труда и социального развития

                        Республики Саха (Якутия))

Заявление
о осуществлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР" или "Почетный донор России"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: число _________ месяц _________________ год ______________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ______________________

серия _______________ номер _________________ дата выдачи _______________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" или

"Почетный донор России" (вид удостоверения): ____________________________

_________________________________________________________________________

номер _________________________________ дата выдачи _____________________

кем выдано ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города

     (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного

пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

контактные телефоны: домашний _________________ рабочий _________________

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату гражданам,    награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР".

Назначенные выплаты перечислять:

путем перечисления на счет ______________________________________________

                               (указывается кредитное учреждение

                              (наименование, филиал, номер счета,

_________________________________________________________________________

     банковский идентификационный код (БИК), идентификационный

                  номер налогоплательщика (ИНН))

через почтовое отделение ________________________________________________

                           (указываются реквизиты почтового отделения)

Сведения   о   законном   представителе    либо доверенном лице   (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                        проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Наименование документа, удостоверяющего полномочия законного представителя (доверенного лица)
Серия и номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

Дата	Подпись заявителя

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку ___________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа социальной

                       защиты населения и труда при министерстве труда и

                       социального развития Республики Саха (Якутия))

предоставленных мною персональных  данных   для осуществления   ежегодной

выплаты гражданам, награжденным нагрудным  знаком "Почетный донор   СССР"

или "Почетный   донор России".  Срок обработки истекает   при прекращении

выплаты и передачи дела в архив.    Согласие может быть,  отозвано мною в

письменной форме.

"_____" ___________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

Расписка-уведомление

Заявление на документы гр. ______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста