Приложение 3. Показания для направления и взятия на учет пациентов в межрайонном кардиологическом кабинете с функцией центра лечения хронической сердечной недостаточности и антикоагулянтного кабинета I уровня

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2019 N 315-724/19П/од

Показания
для направления и взятия на учет пациентов в межрайонном кардиологическом кабинете с функцией центра лечения хронической сердечной недостаточности и антикоагулянтного кабинета I уровня

Наблюдение у врача в Кабинете ХСН должно быть направлено главным образом на пациентов группы высокого и очень высокого риска:

- выписанные пациенты из стационара с ХСН, особенно, после декомпенсации ХСН, в течение 3 - 7 дней должны быть осмотрены врачом кардиологом (специалистом по ХСН) или фельдшером (специалистом по ХСН) при условии маломобильного пациента ХСН. Включение в регистр этих пациентов должно происходить как часть плана выписки из-за высокого риска повторной госпитализации и внезапной сердечной смерти, и в связи с необходимостью коррекции терапии (титрации доз) для достижения рекомендованных доз основных препаратов и целевых гемодинамических показателей;

- пациенты с ХСН II - IV функционального класса, направленные врачом терапевтом, в связи с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, невозможностью достичь целевых показателей, определяющих прогноз пациентов с ХСН, невозможностью титрации доз основных болезнь модифицирующих препаратов для лечения ХСН;

- пациенты с ХСН I - IV функционального с высоким риском развития декомпенсации ХСН, риска повторных госпитализаций или смерти (в сочетании с ХБП, СД, ХОБЛ, анемией, нарушениями ритма сердца и т.д.). Врач Кабинета ХСН является экспертом в определении паллиативного состояния у пациента с ХСН.

Наблюдение может быть прекращено при достижении целевых доз рекомендованных лекарственных средств и при достижении стабильного клинического состояния, увеличения толерантности к нагрузке, соответствующее I - II ФК NYHA.

Дальнейшее динамическое и диспансерное наблюдение должно осуществляться врачом терапевтом в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения".

Пациент I - II ФК по NYHA снимается с учета кабинете ХСН и информация о нем передается по защищенному каналу связи (Vipnet) по месту прикрепления.

Маршрутизация:

- при определении мобильности пациента после декомпенсации (субклиническая компенсация) с ХСН II-IV функциональным классом ответственный сотрудник стационара, находящийся в зоне ответственности межрайонного центра лечения ХСН, должен передать по защищенному каналу связи ф. 027/у и по системе "врач-врач" записать на прием в кабинет ХСН (при наличии добровольного информированного согласия пациента);

- в Кабинет ХСН на базе ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 4 Канавинского района г. Н.Новгорода" направляются пациенты с ХСН, прикрепленные к ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 51 Канавинского района г. Н.Новгорода", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 39 Канавинского района г. Н.Новгорода", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 10 Канавинского района г. Н.Новгорода";

- в Кабинет ХСН на базе ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 1 Приокского района г. Н.Новгорода" направляются пациенты с ХСН, прикрепленные к ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 50 Приокского района г. Н.Новгорода";

- в Кабинет ХСН на базе ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 7 Нижегородского района г. Н.Новгорода" направляются пациенты с ХСН, прикрепленные к ГБУЗ НО "Городская поликлиника N 21 Нижегородского района г. Н.Новгорода".

- при отсутствии мобильности пациента (после декомпенсации с ХСН II - IV функциональным классом) ответственный сотрудник стационара должен передать по защищенному каналу связи форму 027/у пациента и по системе "врач-врач" записать на активный патронаж пациента по территориальному принципу (при наличии добровольного информированного согласия пациента);

- планирование патронажей осуществляется фельдшером патронажной службы, в течение 2 дней после выписки из стационара,

- планирование выбора пациентов для патронажа может производиться на основании данных о вызове бригад скорой медицинской помощи пациентам с ХСН,

- планирование выбора пациентов для патронажа может производиться по назначению врача-терапевта участкового или кардиолога специалиста по ХСН или по вызову пациента с ХСН из группы низкомобильных и нетранспортабельных,

- патронаж осуществляется с обязательным заполнением учетно-отчетной документации: патронажного листа (вклеивается в амбулаторную карту ф. 025/у).