Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ обучающимися

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
и Министерства образования и
молодежной политики
Свердловской области
от 20 февраля 2020 г. N 214-п

Форма

  Информированное добровольное согласие на проведение профилактического

   медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления

                 наркотических средств и психотропных

                          веществ обучающимися

Я, ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. обучающегося старше 15 лет, или Ф.И.О. родителя/законного

        представителя обучающегося, не достигшего возраста 15 лет)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

в  соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября

2011 года N 323-ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации"   даю  информированное  добровольное  согласие  на  проведение

профилактического  медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного

потребления  наркотических  средств  и  психотропных веществ, в том числе

лабораторное (химико-токсикологическое) исследование мочи.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

     Подтверждаю,  что  надлежащим образом проинформирован (а) о методике

проведения  профилактического  медицинского осмотра по ранней диагностике

незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.

     Мне  лично  были  подробно разъяснены цели, характер, методы и объем

планируемого профилактического осмотра, а также способы его проведения.

     Я  имел  (а)  лично  возможность  задавать  любые  вопросы  и на все

вопросы  получил  (а)  исчерпывающие  ответы.  Я  удостоверяю,  что текст

информированного  добровольного  согласия  мною  прочитан  полностью, мне

понятно  назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны

и полностью удовлетворяют.

     Мне    разъяснено,   что  я  имею  право  отказаться  от  проведения

профилактического  медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного

потребления наркотических средств и психотропных веществ

______________ _______________________________

   (подпись)         (Ф.И.О. гражданина)

______________ _______________________________

   (подпись)  (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" _________________ ________ г.

      (дата оформления)