Приложение N 12. Заявление субъектов персональных данных или их представителей в администрации города Южно-Сахалинска

Приложение N 12
к правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей
в администрации города Южно-Сахалинска"

                                         Мэру города Южно-Сахалинска

                                            ________________________

                                         от ________________________

                                                (Ф.И.О., фактический

                                             адрес проживания, тел.)

Заявление
(примерная форма)

  Прошу уточнить  обрабатываемые  Вами  мои  персональные  данные  в

соответствии со сведениями: ________________________________________

                  (указать уточненные персональные данные заявителя)

в связи с тем, что ________________________________________________.

                    (указать причину уточнения персональных данных)

                        ___________________ ________________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

                                      "___" ______________ 20___ г.